Direito da Saúde
Direitos no Plano de Saúde: Guia das Principais Regras
Quem tem plano de saúde regulamentado tem direito à cobertura do Rol da ANS na segmentação contratada, a prazos máximos de atendimento, a limites legais de carência, a regras de reajuste e de cancelamento e à portabilidade de carências. Esses direitos estão na Lei 9.656/1998, no Código de Defesa do Consumidor e nas resoluções da ANS.
A seguir, um resumo de cada direito, com a norma aplicável e o artigo do blog que aprofunda o tema.
Quais normas regem os planos de saúde?
A base é a Lei nº 9.656/1998, complementada pelas resoluções da ANS. O Código de Defesa do Consumidor também se aplica, exceto aos planos de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ.
Plano regulamentado é o contratado a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei 9.656/1998.
O que o plano deve cobrir?
O plano deve cobrir os procedimentos do Rol da ANS dentro da segmentação contratada (ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, odontológica ou referência). Fora do Rol, a cobertura segue os cinco critérios fixados pelo STF na ADI 7.265, em 2025.
Medicamentos de uso domiciliar podem ser excluídos, salvo exceções como os antineoplásicos orais. O tema está em o plano de saúde cobre medicamentos?.
Quais são os prazos de atendimento?
A RN nº 566/2022 fixa prazos máximos, conforme o Idec.
| Atendimento | Prazo máximo |
|---|---|
| Consulta básica | 7 dias úteis |
| Demais especialidades médicas | 14 dias úteis |
| Sessões de psicologia, fono, TO e fisioterapia | 10 dias úteis |
| Procedimentos de alta complexidade | 21 dias úteis |
| Urgência e emergência | Imediato |
Quais são os limites de carência?
A carência máxima é de 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos (art. 12, V, da Lei 9.656/1998). Para doença preexistente, a Cobertura Parcial Temporária dura no máximo 24 meses.
Os detalhes estão em doença preexistente e CPT.
Como funcionam os reajustes?
Nos planos individuais e familiares, o teto anual é definido pela ANS: 5,11% no ciclo 2026/2027. Nos coletivos, não há teto. O reajuste por faixa etária segue regras próprias e termina aos 59 anos nos contratos regulamentados.
O guia completo está em reajuste do plano de saúde em 2026.
O plano pode ser cancelado?
O plano individual só pode ser cancelado por fraude ou por inadimplência superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses, com notificação prévia (art. 13 da Lei 9.656/1998). Os coletivos seguem as regras do contrato e da ANS.
Desde a RN nº 593/2023 da ANS, em vigor desde dezembro de 2024, a exclusão por inadimplência exige ao menos duas mensalidades não pagas, consecutivas ou não, nos últimos 12 meses, e notificação ao beneficiário. O tema está em não paguei a mensalidade: o plano pode cancelar?.
| Situação | Regra |
|---|---|
| Inadimplência no plano individual | Mais de 60 dias em 12 meses, com notificação |
| Fraude | Comprovada, com procedimento próprio |
| Internação em curso | Vedada a suspensão durante a internação no plano individual |
| Plano coletivo | Regras do contrato e da ANS |
Os detalhes estão em cancelamento de plano de saúde.
É possível trocar de plano sem nova carência?
Sim, pela portabilidade de carências (RN 438/2018), cumpridos o tempo de permanência, a adimplência e a compatibilidade de preço. Na demissão ou cancelamento do coletivo, as exigências são menores.
O passo a passo está em portabilidade de carências.
O que fazer quando um direito não é respeitado?
O caminho começa pelo pedido formal à operadora, com protocolo, e pela exigência da resposta por escrito. Em seguida, é possível reclamar na ANS (Notificação de Intermediação Preliminar) e avaliar a via judicial, explicada em como processar o plano de saúde.
Situações de negativa, reajuste ou cancelamento podem ser analisadas por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, a partir do contrato e dos documentos de cada caso.
Os direitos de quem tem plano de saúde estão espalhados por várias normas, mas seguem uma lógica comum: cobertura do Rol, prazos definidos e limites legais. Conhecer o tipo de contrato é o primeiro passo para saber quais regras se aplicam.
Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado na área. OAB/PR 122.307 · OAB/RJ 231.435 · OAB/SP 541.730.
Perguntas frequentes
O plano pode negar procedimento fora do Rol?
Pode, salvo quando cumpridos os cinco critérios do STF na ADI 7.265.
Qual a carência máxima para urgência?
Vinte e quatro horas, conforme a Lei 9.656/1998 e a Súmula 597 do STJ.
O plano pode cancelar meu contrato por atraso?
No plano individual, apenas após mais de 60 dias de atraso em 12 meses, com notificação prévia.
Onde reclamo do plano de saúde?
Na operadora, na ANS (0800 701 9656) e no Procon. A via judicial também está disponível.
Referências
Falar com um advogado sobre o meu caso
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Este artigo é informativo. Cada situação depende do contrato, dos documentos e do histórico — mande a sua que respondemos com uma primeira leitura.
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